子宫输卵管碘油造影患者知情同意书

　　动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在X线透视下动态观察子宫及输卵管的形态。可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔情况，对轻度输卵管阻塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请仔细阅读知情同意书。

　　1．造影时间：排除妊娠的非月经期即可。

　　2．造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。

　　3．术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会出现呕吐、下腹痛，故需家属陪同。

　　4．个别患者出现过敏反应和人工流产综合征，需特殊处置。

　　5．术后禁房事、禁盆浴2周。

　　6．术后阴道出血少于经量、短于7天，伴轻微下腹痛，无需处理。

　　7．如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查。

　　8．本检查对轻度输卵管阻塞有一定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排除宫外孕。

　　您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

　　患者（签字）：_________　　　　　　　　医生（签字）：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日