灾害报告书范本

　　年 　月 　日

　　受害者姓名性别男·女出生日期 （ 岁） 年 月 日 生进公司日期 年 月 日 合计（ 年 个月）

　　所属单位职位年资 年 月 日到职 合计（ 年 个月）

　　灾害发生状况发生时间 年 月 日（星期 ） 早上·下午 时 分天气发生地点

　　工作名称

　　受伤部份·受伤名称医疗机构

　　灾害程度死亡（ 月 日早上·下午 时 分 地点 ）

　　治疗天数 日入院天数 日休假天数 日

　　灾害发生状况 　　 灾害原因 　草图（图示灾害状况）

　　灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计

　　今后对策