建筑、安装工程险投保单(4)

地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
联系人（签字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
电话：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保险单号码：_________
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│　　　　　 投保人姓名、地址　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│被保险人姓名、地址及其在本工程中的身份│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 建筑、安装工程名称、地址　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　保险项目　　　　　　│保险金额│费率‰│保险费│免赔额│备注│
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│（1）建筑、安装工程（包括永久和 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│临时工程及物料）　　　　　 　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（2）安装工程项目　 　　　 　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（3）场地清理费　　　　　　　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（4）被保险人在工地上的其它财　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│产（另附清单）　　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（5）建筑、安装用机器、设备及　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│